肺炎合并心衰（腑实壅滞、肺失宣降型肺痈）
腑实壅滞、肺失宣降型肺痈（肺炎合并心衰）
患者，女，52岁，2003年5月19日初诊。因发热咳嗽住院，经用头孢呋新等抗生素治疗12d，病情日见加重。刻诊：体温38.6℃，血压120/70mmHg，心率140次/分，呼吸42次/分，两下肺中小湿性啰音。患者精神差，表情痛苦，呼吸急促，烦躁不安，腹胀满，不能平卧，下肢浮肿，大便7天未行，舌质干红无津，苔黄燥而厚，脉细数。西医诊为肺炎合并心衰。中医辨证：腑实壅滞，肺失宣降。治宜通腑泄热、宣肺平喘，投大承气汤急下之。药用：大黄(后下)15g，厚朴12g，枳实12g，芒硝(冲服)15g，葶苈子12g，大枣5枚。急煎l剂，徐徐服之。2时许药尽，又1时许，患者烦躁加剧，遂下青黑色水样便夹硬粪七八枚、量大、臭不可闻，腹胀遂减，全身汗出，约半时许渐安。1h后又下少量水样便1次，渐入睡。4小时后醒，饮水1杯再睡。
20日复诊：体温降至37.2℃，血压120/76mmHg，心率86次/分，呼吸27次/分，神志清，两肺湿性啰音消失大半，喘促大减，腹胀消，能平卧，舌质红而有津，苔转薄黄，进面汤约200mL。嘱其停服汤药观察。
21日三诊：神清有神，日进流质饮食3次，体温降至37℃以下，血压平稳，心率84次/分，呼吸25次/分，两肺湿啰音基本消失，腹平软，稀便1次，下肢浮肿消失，舌质红，苔少，脉沉弱。处方：人参10g，麦冬15g，五味子10g，当归10g，赤芍12g，丹参12g，灸甘草12g。2剂，每日1剂，水煎分3次服。
四诊：神清气和，脉静身凉，舌红，苔白薄，二便调。守上方出入，调理5d，痊愈出院。
按：郑师认为，肺与大肠相表里，腑实不通，痰热壅肺，非通腑而肺气不降，腑邪不祛而痰热难消。故本案投大承气汤治大肠，合葶苈大枣泻肺汤治肺，药切病机，一剂而危势大转，此即表里同治之法。
（郑攀.经方在治疗急症中的应用[J].中国中医药信息杂志，2009,16（12）：85）
评：急下存阴也称急下存津法，指在热性病过程中，由于津液日夜耗损，急需用泻下药通大便，泻去实热，以保存津液的方法。《伤寒论》中载有阳明急下三条，即252条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”；253条“阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤”；254条“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”。究其“急下”之义有二，一是指应用峻烈的攻下药物，二是指病情危重，有可下之证需要紧急攻下者。所谓“存阴”意在通过“急下”作用而能保存体内阴液（相当于人体内一切含有营养物的体液如水分、电解质、消化液等）。也就是说，在具备应该攻下的紧急病症时，只有应用峻下的药物使病人迅速地通导大便，排除积滞，荡涤实热，才可以保存阴液，致使病人转危为安。也有人误认为“急下”就是峻烈的泄下作用，而峻烈的泄下可能进一步加剧病人的脱水和电解质的紊乱。但临证经验表明，“急下”非但不会加剧脱水与电解质紊乱，反而能够更好的保存阴液，调节水电解质失衡，从而更快地扭转病情。
此案抓住“大便7天未行，舌质干红无津，苔黄燥而厚”之特征，正符合急下存阴之证，急投大承气汤，一剂而安，实得《伤寒论》之要义者。
（张参军）
