完善社保体系与商业保险的制度对接

-回复 -浏览
楼主 2019-03-26 21:56:23
举报 只看此人 收藏本贴 楼主
平安重疾险

大病保险是深化医改工作中一项重要的制度安排,对于解决患者高额医疗费用负担,缓解群众因病致贫、因病返贫问题发挥了重要作用。”近日,国家卫生计生委相关负责人在接受《中国保险报》记者采访时表示,下一步要进一步完善相关政策,做好城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助,以及慈善基金和商业健康保险等制度间的衔接。

成效初步显现

2012年,发展改革委等六部门印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》),要求各地推进大病保险试点工作。截至2014年底,31个省份均已开展相关试点工作,其中,北京等地已经实现参保人口全覆盖。

“总体上看,各地基本按照六部门文件要求,并结合地方实际推进大病保险工作。”国家卫生计生委相关负责人说,“制度实施后,城乡居民大病患者医疗费用实际报销比例在基本医保报销的基础上分别提高了10-15个百分点。”大病保险制度的成效初步显现。

据了解,大病保险制度推行以来,各地已经建立了较为成熟的筹资机制,基本上都从城乡居民基本医保基金当中划出一部分或一定比例作为大病保险筹资来源。其中,北京、吉林、青海等地筹资水平较高,达到年人均50-60元。

据悉,多数地区以城镇居民基本医保和新农合参保人群为保障对象,江苏、浙江和新疆部分地区以及青海省还将大病保险扩展到了城镇职工医保参保人群。

上述负责人介绍,目前我国大多数地区大病保险的报销支付以发生高额医疗费用作为大病的认定标准,参照当地上一年度城镇居民可支配收入和农村居民人均纯收入,确定城乡居民大病保险起付线。在报销比例的设定上,多数地方采取分段累进的方式,比例大多在50%-80%之间。在合规医疗费用范围方面,浙江、安徽、甘肃、青海等省份的部分地区合规医疗费用范围在基本医保目录的基础上进行了拓展。

商业保险提升经办水平

《意见》指出,要“利用商业保险机构的专业优势,支持商业保险机构承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量”。目前,我国绝大多数地区明确城乡居民大病保险由商业保险机构负责承办,只有少数地区仍由当地相应基本医保经办机构经办。

“通过购买商业保险机构保险产品的方式,为城乡居民提供大病风险保障的做法,为各级政府进一步深化改革,创新社会治理方式提供了实践经验。”上述国家卫生计生委负责人说。

该负责人表示,通过与医保经办机构联合办公的方式,商业保险机构组建专职经办团队,并延伸服务到基本医保领域,充实了基本医保的经办力量,提升了基本医保经办的工作质量和效率,医保服务提供领域初步呈现出多主体共同参与的格局。同时,商业保险机构组建专门的管理机构,开发专业信息系统,招聘大量具有医学背景的监督和服务人员,在一定程度上既促进了商业健康保险发展,也促进了就业。

在提升经办水平之外,商业保险机构参与进来也进一步完善了医疗服务与监督。“目前,多数地区要求商业保险机构提供‘一站式’即时结算服务,方便患者报销。同时,一些地区采取医保经办机构与商业保险机构合署办公的方式,通过对定点医疗机构进行驻点和巡查、开发医疗费用自动审核系统等方式,共同强化医疗服务监督。”上述负责人表示。

政策待进一步完善

大病保险制度对于解决患者高额医疗费用负担,缓解群众因病致贫、因病返贫问题发挥了重要作用。但国家卫生计生委相关负责人对记者坦言,由于各种原因,大病保险制度在运行过程中也逐步暴露出一些亟须解决的新情况、新问题,个别地方和部门对于大病保险的制度定位和经办方式理解不到位。

该负责人举例表示,如商业保险机构的优势和作用没有充分发挥,一些商业保险机构对于熟悉医保政策、具备医学背景的专业人才储备不足,专业化经营管理能力较低;再如部分地区商业保险机构与医保经办机构、医疗卫生机构之间信息系统未能实现无缝对接,致使报销流程较为繁复,未能实现“一站式”即时结算服务,给参保群众带来不便。

“下一步,要根据试点中发现的新问题和深化医改的新情况,进一步修改完善相关规定,更好地稳定和扩大大病保险的制度成果。”该负责人说,“同时,指导各地进一步完善相关政策,包括合理界定合规医疗费用范围、科学设置筹资标准、进一步提高统筹层次等,做好城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助,以及慈善基金和商业健康保险等制度间的衔接,规范城乡居民大病保险的经办服务。”

相关链接

城乡居民大病保险,简称“大病保险”,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。

大病保险部分政策法规

2012年8月24日

发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,提出开展城乡居民大病保险。

2013年1月17日

保监会发布《保险公司偿付能力报告编报规则——问题解答第14号:城乡居民大病保险最低资本》(以下简称《规则》)。《规则》制定了城乡居民大病保险的偿付能力监管新标准,引导保险公司科学评估大病保险风险,提高风险保障水平,支持大病保险发展。

2013年3月12日

为贯彻落实发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,促进城乡居民大病保险业务健康发展,保护参保城乡居民的合法权益,保监会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》。

2013年3月15日

《中国保监会关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费的通知》发布,对保险公司经营城乡居民大病保险业务取得的保费收入免征保险业务监管费。

2013年10月11日

为掌握保险公司大病保险业务开办情况,科学制定相关政策措施,保监会印发《大病保险统计制度(试行)》的通知,要求各保监局、保险公司高度重视大病保险统计报表填报工作,严格按照本制度规定的指标、口径及要求报送统计数据,确保大病保险统计数据真实、准确和完整。

(记者 李忠献/整理)


我要推荐
转发到