【指南•规范•建议】女婴童小粘连防治建议
作者：女婴童小粘连防治协作
本文刊于：中华全科医师杂志, 2016,15(12): 918-920
粘连(labial adhesions)在青春期前比较常见，3个月～3岁高发，最小诊断年龄为42 d。国内外文献报道的检出率为1.8%～4.4%[1,2]。多数缺乏症状而偶然被发现，或因尿潴留、泌尿系统感染、尿流改变或局部疼痛就诊时发现。主要表现为小之间形成一层无血管透明膜或膜状粘连线，遮蔽部分或者全部阴道口和/或尿道口。目前，仍有许多临床医生对小粘连认识不足，家长知晓率较低，导致粘连发生或加重。故应提高临床医生对此问题的重视，并对家长进行宣教、指导其提高认知与护理能力。
一、病因
目前认为小粘连的发病与体内低雌激素水平有关。有研究显示，女婴出生后至3个月龄时雌激素水平下降至不足出生时的1/3[3]；外阴阴道上皮细胞内缺乏糖原，阴道pH值较高，局部抵抗力下降，易被外界病原微生物感染，引起外阴炎症、充血、渗出，引起粘连[4]；长期使用纸尿裤且更换不及时，使局部皮肤处湿度、温度增加，微生物易繁殖，氨产生量增加，上皮细胞损伤、脱落而增加感染机会[5]；健康教育缺乏、护理不当亦是其影响因素。
二、诊断标准与分度
1．诊断标准：
小之间形成一膜状粘连线，遮蔽部分或全部阴道口和/或尿道口。小亦可与同侧大的皮肤与黏膜结合部粘连，外观似小发育不良或未发育。
2．分度：
①轻度粘连：指小上部、中间或下部粘连，阴道口和/或尿道口不能完全暴露；②重度粘连：指两侧小完全粘连在一起，中间形成膜状粘连线，膜中间或可见小孔，阴道口、尿道口完全不能暴露。
三、处理原则与治疗方案
1．轻度粘连且无症状者：
(1)临床观察：
每日清洗外阴时先轻轻分开大，暴露小及其中间部位，注意观察小有无粘连及改变情况。
(2)正确护理：
清洗外阴时先使用清水冲洗，然后用清洁的手指或湿棉签在大小间进行清洗；清洗后宜涂抹少许凡士林或消毒后植物油。注意涂抹位置包括大小之间以及小上下系带附近。
(3)积极治疗局部炎症：
行局部分泌物清洁度及病原体检测，并进行尿常规检测；局部炎症予金霉素或红霉素软膏外用，每日2次；亦可用复方制剂(含抗生素及激素)，抗感染药物包括抗细菌及真菌(念珠菌)药物。
(4)临床治疗：
粘连转为重度，出现以下临床症状如排尿异常(尿频、溢尿、尿流改变、排尿困难、排尿疼痛)、分泌物增多等，进入治疗程序。
2．重度粘连：
无症状，治疗采用轻度粘连且无症状方案。当出现以下临床症状如排尿异常(尿频、溢尿、尿流改变、排尿困难、排尿疼痛)、分泌物增多等，应予治疗[6]。
(1)药物治疗：
国外多为一线治疗方法，临床选用雌二醇软膏涂抹于粘连带及其周围，每次0.125 g、2次/d，每2周复查1次，疗程不超过4周[7,8,9]。雌二醇外用有效率为50%～89%，不良反应包括局部色素沉着及肿大，但临床罕见，且停药后可自行恢复；普罗雌烯软膏因其很少吸收入血，不良反应较小。倍他米松可降低雌激素的不良反应[9]，且效果良好，但临床经验不多，可在辅助治疗药物或雌二醇效果不佳时选用。
(2)粘连松解术：
国内多为一线治疗方法(国外多为二线治疗方法，用于药物治疗失败后，多为小粘连紧密且看不到粘连线者)。护士辅助下患儿取膀胱结石位，0.025%碘伏局部消毒，0.2%利多卡因(或复方利多卡因软膏，0.2 mg/cm2)行粘连局部表面麻醉，5～10 min后进行局部钝行分离：从周围粘连疏松部位开始向两侧逐渐牵拉，直至中间粘连紧密部分分离，重者需使用手术器械协助分离。分离后可见完整及尿道口。术后遗留创面如有少量渗血，一般不需特殊处理，严重者行加压止血。术后碘伏消毒每日2次，金霉素与雌激素软膏外用3 d(2次/d)，促进创面愈合。
(3)术后观察：
术后3 d时外阴干燥、小无红肿、无渗血，即可停用抗生素；如术后3 d后仍有以上表现，则应积极改用敏感抗生素治疗，促进愈合。松解术后粘连分离、局部黏膜较干燥、小便排出正常，自觉症状消失，术后3 d、1个月及半年时复诊。
四、复发预防
研究显示术后复发率为8.76%，故术后需继续观察局部变化，正确清洗局部[10]，宜用凡士林软膏局部护理，防止小重新粘连。雌激素软膏外用可预防复发[11]。
五、粘连预防
生后1周开始清理外阴胎脂，并予局部清洗。清洗应包括大与小之间及系带部分。可使用清水或植物油清理胎脂，上下系带处使用少许医用凡士林防止粘连。外阴清洗每日1～2次，避免过度清洗。幼儿期清洗外阴时同样要适度暴露小，以便观察局部改变。如有炎症，应积极治疗。
六、健康教育
研究显示，90%以上的家长不了解女婴外阴解剖与粘连，79.6%的家长未予女婴外阴认真清理[12]。99.4%的医生认为应该清理，但未对家长给予宣教及指导[13]。应该将女婴外阴清洗列为常规护理范畴，制定适宜的护理方案，规范护理技术，以便实施与推广。健康教育实施主体为医务人员，通过不同途径包括期刊、媒体、医院内讲座等实施。
七、粘连管理建议
1．在新生儿出院前医护人员对母亲及带养人进行新生儿外阴护理健康教育，并附带相关健康教育手册，以便随时学习，防患于未然。
2．女婴出院后的4～6周体检应作为重点评估及指导阶段，以后每次健康体检时都应包括外阴检查内容。
3．嘱咐家长一旦怀疑粘连，及时到儿科门诊就诊，以免粘连加重致使治疗难度加大及增加痛苦。
4．对相关医生进行继续教育，使其了解、熟悉粘连的病因、临床特点及处理原则、预防措施。
5．粘连为轻度粘连时由首诊者指导护理，重度粘连转诊至专科(小儿妇科、皮科、泌尿外科)及专科医院指导护理与治疗。
撰写专家组成员
撰写专家组成员：张巍、卢丹、盛洁、魏薇(首都医科大学附属北京妇产医院)；马琳、孙宁(首都医科大学附属北京儿童医院)；刘晓燕、高莹(首都儿科研究所)；王惠珊(中国疾病预防控制中心妇幼保健中心)；徐海清(湖北省妇幼保健院)；欧萍(福建省妇幼保健院)；郭金仙(甘肃省妇幼保健院)；高雪婷(陕西省妇幼保健院);闫琦(北京市海淀区妇幼保健院)
执笔人：张巍
参考文献（略）
