甘肃省乡村医生职称评定表
附表1：
甘肃省乡村医生职称评定表
申 报 人姓名：
申报职称名称：
家 庭 住 址： （县、市） （镇） （村）
联 系 电 话：
填表时间： 年 月 日
甘肃省人力资源和社会保障厅印制
填 表 说 明
1、本表一式二份，可以复印，可从甘肃省人力资源和社会保障厅、http://www.gsws.gov.cn/）“下载中心”专栏下载；可以打印填写，也可以用钢笔、碳素笔填写。本表为A4幅面，正反双面印制。
2、本表共3页，1-2页由申报人填写。
3、申报人需粘贴大一寸彩色近照，用于评定通过人员。
4、职称等级和名称：初级乡村医师，主治级乡村医师，副主任级乡村医师和主任级乡村医师4个等级。
5、办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、成人自学考试。
基 本 情 况
姓名 | 身份证号码 | 照片 | |||
政治面貌 | 籍贯 | 出生年月 | |||
何时开始从事 卫生行业 | 性 别 | 民 族 | |||
已有职称 名 称 | 已有职称 取得时间 | ||||
现申报 职称名称 | 现申报 职称类别 | ||||
获得 学历 情况 | 学历 | 毕业时间 | 办学形式 | 毕业学校 | 所学专业 |
参加 培训 或讲 座情 况 | |||||
获 得 荣 誉 情 况 | 何种荣誉 | 授予部门 | 授予时间 | ||
1
主要从事医疗卫生工作经历和业绩成果
起止时间 | 主要从事医疗卫生工作经历和业绩成果 |
起止时间 | 加入各类学会（协会）及任职情况 |
2
所在 村（居） 委会或协会意 见 | 经办人： （公章）
年 月 日
| 所 在 乡 镇 卫 生 院 意 见 | 经办人： （公章）
年 月 日
|
同级（或上级）卫生计生 主管 部门 意见 |
经办人:
（公章）
年 月 日 | 同级（或上级） 人社 部门意见 |
经办人:
（公章） 年 月 日 |
评定委员会、审批机关意见
总人数 | 参加人数 | 表决结果 | |||
同意人数 | 不同意 人数 | ||||
评 定 委 员 会 意 见 | （公章）
主任签章： 年 月 日
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审 批 机 关 意 见 |
（公章）
年 月 日 |
