胆道梗阻，胆总管扩张伴结石,胆石症胆囊炎

患者，男，80岁，2001年10月30日人院。因腹痛、寒战发热、目黄尿黄3天，急诊以“腹痛待查”收治入院。入院腹部B超示: 胆道梗阻，胆总管扩张伴结石,胆囊炎、胆囊多发小结石。血常规示: WBC14.4×109/L，N 0.94。诊断为急性化脓性胆囊炎，考虑手术治疗，家属未同意。刻诊: 寒战高热时作，右胁腹疼痛拒按，恶心呕吐，饮食不进，口干口苦，白睛色黄，尿少短赤，大便数日未解。舌质红，苔黄腻，脉弦数。四诊合参，病为黄疸、胁痛，证属肝胆湿热。法当通腑泄热，清肝利胆。处方:生大黄(后下)12g，玄明粉(冲)15g，枳实、川厚朴、柴胡、黄芩、莪术、白芍各10g，蒲公英、茵陈各20g，广木香( 后下)8g，生甘草4g。同时使用西药环丙沙星抗感染，并给予调整水、电解质平衡等对症处理。药后大便畅通，日行数次。2天后热退身凉，腹痛消除，黄疸已退。第4 天，自觉无不适，但查血常规白细胞计数仍高于正常，患者自动出院。嘱其续服上方去玄明粉,生大黄减为8g，5 剂，以巩固疗效。随访三个月未复发。

按：本例因湿热蕴结肝胆，肝络失和，胆不疏泄，变生诸症。《素问•缪刺论篇》云：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”胁痛当责之于肝胆，但木旺必乘土，肝胆与脾胃密切相关，而大肠主传导，是胃的降浊功能的延伸，故通腑可使邪从下去。同时辅以清肝利胆，湿热除而气机畅，可使中焦升降功能恢复正常。因患者年事高迈，故需注意勿过用泻下，以免伤及正气。

   (陈震萍.通腑法治疗急症验案举隅[J].湖北中医杂志，2003,25（3）:37～38.)

评:胁痛的病位在肝胆，又与脾胃及肾相关。基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。病理性质有虚实之分，其病理因素不外乎气滞、血瘀、湿热三者，因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所导致的胁痛多属实证；是为“不通则痛”。因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则通”。一般说来，胁痛初病在气，日久气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。实证日久，病邪伤阴，故临床可见虚实夹杂之证。

（田旭东）