重症肝炎合并肝昏迷（淤热阻滞型黄疸）

郑某，男，24岁。本院职工。住院号：926282。因乏力纳差、全身黄染2O余天，鼻衄、呕吐、神昏3天，于1992年元月13日急诊入院。经当地医院治疗症状日渐加重。

查：患者神志恍惚，全身皮肤巩膜深度黄染，心率83次/分，律齐，无杂音，肝脾未触及，腹膨隆，腹水征(+)，唇色赤，舌边色赤，舌苔黄腻中黑，舌下静脉淤血达舌系带3/5之处，脉弦数无力。实验室检查：肝功能：黄疸指数110u，凡登白试验为直接立即阳性反应，麝絮(+++)，脑絮16u，谷丙转氨酶240u。HBsAg 1：64(阳性)。

西医诊断：1．急性重症肝炎；2．肝昏迷(早期)。

中医辨证为淤热阻滞。

治当清肝解毒，急挫其标。药用：当归30g，桃仁15g，丹参30g，连翘20g，藿香6g，苍术6g，生地3Og，红花6g，板蓝根5Og，半枝莲20g，厚朴30g，茵陈50g，田基黄30g，鸡骨草30g，菖蒲6g，西洋参15g，神曲30g，水煎鼻饲。日服剂半。

另以生大黄20g，乌梅15g煎汁为100ml，保留灌肠，每日2次。同时配合运用葡萄糖、维生素C及山莨菪碱静滴。

3日后复诊，患者神志转清，皮肤巩膜黄染及腹胀减轻，呕吐及鼻衄停止。肝功能复查：黄疸指数降至88u，麝絮(+++)，谷丙转氨酶降至182u。舌尖红、苔黄微腻，舌下静脉淤血少于舌系带的1/2。改用逍遥散合桃红四物汤加减：柴胡12g，当归15g，赤芍12g，白术l2g，茯苓12g，薄荷5g，桃仁15g，红花6g，生地3Og，麦冬15g，西洋参15g，茵陈50g，田基黄30g，山栀15g，板蓝根5Og，泽泻10g，并继续运用lO%葡萄糖加654-2静滴，l周后，精神好转，食欲增加，临床症状相继缓解，复查肝功能：黄疸指数64u，麝絮(++)、谷丙转氨酶106u。HBsAg降至1：32(阳性)。继上方去西洋参、麦冬，加太子参15g、郁金10g、半枝莲30g，带药l5剂回家坚持治疗。3月3日复查肝功能，黄疸指数正常，麝絮(+)，转氨酶30u。HBsAg 1：16(阳性)。改拟疏肝健脾之剂调治月余基本治愈。

（方进，等.急症二则[J].湖南中医药杂志，1992,4：18～19）

评：肝性脑病(HE)又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、以意识障碍、行为失常和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合病征，肝性昏迷是肝性脑病的最后阶段，是肝功能衰竭的最终临床表现。有急性与慢性脑病之分，前者多因急性肝功能衰竭后肝脏的解毒功能发生严重障碍所致；而后者多见于慢性肝功能衰竭和门体侧支循环形成或分流术后，来自肠道的有害物质直接进入体循环至脑部而发病。其发病机制主要有：氨毒性学说、假性神经递质学说和r-氨基丁酸(GABA)学说等。临床可分为前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期，但各期间并无明确的界线。治疗的最基本策略是寻找、祛除或治疗诱因，避免肝性脑病的发生和发展。关键在预防，应及时防治疗消化道出血、各种感染、便秘、水电解质及酸碱平衡紊乱，慎用镇静药，禁用含硫、含氨药物，严禁大量放腹水，减少手术、创伤及利尿过多等，祛除医源性因素。

诱因明确且容易消除者预后较好；有腹水、黄疸、出血倾向者预后差；暴发性肝衰竭所致者预后最差，生存率不足30%。对于内科治疗无效能采用人工肝支持治疗后行肝移植者，预后较好，其5年生存率可达70%，最长已达13年。

本案患急性重症肝炎合并肝昏迷，病势危重。中医治疗初以清肝解毒以急挫其标，继则益气养阴固本，终以调和气血而收全功。此标本缓急条理清晰，可资借鉴。（张参军）