【微病例】儿童黑热病合并血流感染一例并文献复习
文章来源:中国小儿急救医学, 2016,23(04): 285-288
作者：张新刚 朱天伟 张蕾 张小妮 张玉珏
正文
患儿，男，1岁4个月，因"发热10 d"入院。患儿于入院前10 d受凉发热，最高体温39.5 ℃，伴寒战，无咳嗽，流清涕，气急、气喘，呕吐，食欲欠佳，二便正常，间断给予"布洛芬混悬液、对乙酰氨基酚栓剂、感冒颗粒"，热未退，来我院门诊查血CRP：65.56 mg/dl，hsCRP>10 mg/dl，血常规：白细胞计数4.3×109/L，血小板计数76×109/L，淋巴细胞百分数81.5%，单核细胞百分数5.5%，中性粒细胞百分数13%；以"发热原因待查"收住院。患儿自发病以来，无低热，盗汗，食欲欠佳，睡眠可，精神状况欠佳，大便通畅，小便多，体重无减轻。入院体格检查：体温：38.4 ℃，脉搏：130次/min，呼吸频率：40次/min，体重：9.0 kg，神志清，精神欠佳，发育正常，营养中等，全身皮肤无皮疹、黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅端正，眼睑无浮肿，双瞳孔等大圆，光反应灵敏，耳鼻无异常，口唇及指趾甲床苍白，口腔黏膜干燥，无溃疡，咽部充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗，甲状腺不大，气管居中。三凹征阴性，两胸廓对称，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心率130次/min，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗糙，未闻及细湿啰音。腹部柔软，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2.0 cm，质软，边缘清。四肢活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
入院后实验室检查，血常规：WBC 3.7×109/L，中性粒细胞0.163，淋巴细胞0.779，RBC 3.74×1012/L，Hb 77 g/L，血小板计数(PLT)66 g/L。降钙素原(PCT)4.26 ng/ml，CRP 65.58 mg/dl，hsCRP>10 mg/dl。红细胞沉降率48 mm/h，丙氨酸转氨酶(ALT)29 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)58 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)555 U/L，总胆红素13.9 μmol/L，直接胆红素3.9 μmol/L，肌酸激酶(CK)21 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)25 U/L，肌钙蛋白10.09 μg/L，抗链球菌溶血素5 IU/ml，类风湿因子13 IU/ml。EB病毒抗体：衣壳抗原IgG抗体，衣壳抗原IgM抗体，早期抗原IgG抗体，核抗原IgG抗体，EB-CAIgG抗体亲和力均(－)；嗜异性凝集试验：1∶7，冷凝集试验：1∶4；肺炎支原体抗体阴性。尿便常规正常。PPD试验48、72 h(－)。血细胞质量分析：成熟红细胞，白细胞形态无明显异常，血小板形态未见明显异常，血小板散在可见。心脏彩色多普勒超声心电图提示：(1)心内结构未见异常；(2)左室假腱索(两条)；(3)左室舒张、收缩功能正常；(4)彩色多普勒：大致正常。腹部超声检查：(1)脾大；(2)肝饮水后胆囊胰肾未见明显异常；(3)门静脉血流未见明显异常。X线检查：两肺及心膈未见显著异常X线改变。治疗：给予静滴喜炎平、利巴韦林、阿莫西林克拉维酸钾应用3 d，入院第4天患儿精神差，食欲差，热未退。抗生素改用亚胺培南西司他丁钠。行骨髓穿刺：骨髓细胞检查形态描述：骨髓片：(1)取材、涂片、染色良好；(2)骨髓增生明显活跃，G＝57.0%，E＝32.0%，G/E＝1.8∶1；(3)粒系增生，各阶段比例、形态无明显异常；(4)粒系增生，以中、晚幼红细胞为主，"碳核"晚幼红多见。成熟红细胞部分中心淡然区扩大；(5)淋巴细胞无明显增减，形态未见明显异常。单核细胞无明显增减；(6)全片共见巨核细胞142个。分类25个，其中成熟无血小板形成巨核细胞15个、成熟有血小板形成巨核细胞10个。血小板散在可见；(7)全片可见杜氏利什曼小体。血片：(1)白细胞总数减低；(2)粒细胞比例偏低，形态无明显异常；(3)成熟红细胞部分中心淡染区扩大。计数100个白细胞未见有核红细胞；(4)淋巴细胞无明显增减。单核细胞无明显增减；(5)血小板散在可见。组织化学检查：铁染色细胞外铁(－)，细胞内铁阳性率8%(参考值12%～14%)。血rK免疫层析试验阳性(检验方法dipstick)阳性，骨髓涂片检出利什曼原虫。血培养检出：表皮葡萄球菌，表皮葡萄球菌药敏试验：万古霉素敏感。诊断：(1)黑热病；(2)血流感染。入院第6天治疗给予静滴盐酸去甲万古霉素、葡萄糖酸锑钠，口腔护理，口服复合维生素B、维生素C，入院第8天患儿热退，精神好转，复查血常规：WBC 2.6×109/L，中性粒细胞0.392，淋巴细胞0.396，单核细胞0.184，RBC 2.6×1012/L，Hb 62 g/L。降钙素原(PCT)0.33 ng/ml，CRP<10 mg/dl，hsCRP 6.33 mg/dl。入院10天复查血常规：WBC 3.5×109/L，中性粒细胞0.568，淋巴细胞0.228，单核细胞0.178，RBC 2.4×1012/L，Hb 60 g/L，血小板计数41×109/L。入院12 d患儿无发热，一般情况可，治疗停用葡萄糖酸锑钠。复查血常规：WBC 6.3×109/L，中性粒细胞0.34，淋巴细胞0.54，单核细胞0.12，RBC 3.25×1012/L，Hb 71 g/L，血小板计数122×109/L。血细胞质量分析：成熟红细胞，白细胞形态无明显异常，血小板形态未见明显异常，血小板散在可见。血降钙素原0.33 ng/ml，CRP<10 mg/dl，hsCRP 6.33 mg/dl。继续给予静滴盐酸去甲万古霉素，期间复查血培养2次均无细菌生长。入院16 d患儿无发热，咳嗽，流涕，气急，气喘，呕吐，睡眠好，食欲正常，二便正常。查体：体温：37.0 ℃，脉搏：120次/min，呼吸频率：30次/min，神志清，精神可，发育正常，营养中等，全身皮肤无皮疹、黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅端正，眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，耳鼻无异常，口唇及指趾甲床稍苍白，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗，甲状腺不大，气管居中。三凹征阴性，两胸廓对称，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心率120次/min，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及细湿啰音。腹部柔软，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，四肢活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。复查血常规：WBC 5.9×109/L，中性粒细胞0.247，淋巴细胞0.663，单核细胞0.09，RBC 3.84×1012/L，Hb 83 g/L，血小板计数139×109/L。血CRP<10 mg/dl，hsCRP 2.28 mg/dl。患儿一般情况良好，准予出院。出院后门诊随访6个月无发热，复查血常规各项指标正常。
讨论
黑热病系由杜氏利什曼原虫感染引起，1990年世界卫生组织(WHO)利什曼病专家委员会将杜氏利什曼原虫、婴儿利士曼原虫和恰氏利士曼原虫合为杜氏利什曼复合体。包括人源型、人犬共患型、野生动物源型3种类型，传播媒介为长管白蛉，野栖或近野栖中华白蛉。在世界范围内流行广泛，全球每年因内脏利什曼病致死达59 000人，受威胁人群达3.5亿。WHO估计每年约有150万皮肤利什曼病和50万内脏利什曼病(又称黑热病)新病例出现，感染人数1 200万，误诊、漏诊病例数量不少[1]。东、西、南非洲国家病原体为杜氏利什曼原虫和婴儿利什曼原虫，传染源是人类；南亚是人源性的流行区；野生动物源型分布在西欧、北非、中东、西亚和中亚、南美洲等多散发存在[2]。我国在20世纪50年代末期基本消灭黑热病，90年代发病率升高[3]。主要集中在新疆、甘肃和四川[4]，在新疆和内蒙古阿拉善盟的荒漠地带为野生动物源型，保虫宿主为人与病犬；皖北和豫东平原地区以人为主；西北高原山区以病犬为主；还见于输入型散发病例[5]。有病例报道返回原籍形成新的流行病疫区[6]。儿童感染潜伏期多在6周至4个月间，最长达4年。
典型临床表现为不规则发热、消瘦、贫血、肝脾进行性肿大及全血细胞减少[7]。实验室检查骨髓涂片可见大量吞噬红细胞，白细胞及血小板的吞噬型组织细胞，光学显微镜下见虫体是诊断黑热病最可靠的方法。骨髓和淋巴结穿刺物涂片镜检灵敏性分别为60%～75%和30%～50%。Maia等[8]尸检中获得的脾脏、淋巴结、骨髓样本培养1周后阳性率为77.1%，脾穿刺液阳性率可达95%，但风险高，临床应用受限制。血清学检测常采用间接荧光抗体试验(IFAT)、直接凝集试验(DAT)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、rK39免疫层析试条法(rK39 ICT)、探针检测等方法诊断黑热病。IFAT诊断免疫功能正常的黑热病患者灵敏性和特异性为100%。DAT的灵敏性和特异性均为100%，应用于rK39试条诊断阴性的HIV阳性的疑似利什曼病患者可提高检出率[9]。rK39 ICT检测敏感性高、操作简便和报告结果快速是黑热病快速诊断技术。国内研究将检测结果与病原学检查及葡萄糖酸锑钠治疗效果进行比较，显示其与病原学检查的阳性符合率达100%[10]，但国外报道此法特异度较低[11]。ELISA法检出率为98%，特异度为100%，PCR-ELISA法是PCR法的定性和ELISA的定量结合，用于低虫荷的患者、病犬以及局部溃疡刮取标本的检测；荧光定量PCR具有较高的敏感性，对宠物犬血液的检测十分敏感，且能定量检测虫体数。kDNA探针检测对利什曼原虫进行种、哑种或株的区分，提高检测人体活检组织中利什曼原虫的敏感性。对于淋巴结、骨髓和脾脏有较高的检出率，但对于婴儿利什曼原虫的敏感性较低，仅适合于常规检测。Lemt2探针检测系利什曼原虫DNA的特异性克隆物，有较高的特异性和敏感性且不受地理区域因素的影响。可用于探查病原体的存在，其敏感性与涂片镜检相同，但特异性更高，用于流行病学调查和病原体研究。其他如使用随机扩增多态性DNA(random amplified polymorphic DNA，RAPD)及微卫星DNA技术可对相同酶谱型的不同虫株检测出丰富的多态性。利氏曼素皮内试验(LDT)其敏感性、特异性因使用方法不同而各异，通常在60%～90%。血生化检测可见部分病例产生较少的HDL，使巨噬细胞加速产生TNF-α，限制免疫介导的病理反应，促进利什曼原虫在巨噬细胞中的生长[12]，进一步使TG升高和HDL降低。还有血肌酐变化，Daher等[13]报道26%患者升高，其中3例死亡，可能是判断黑热病的进展和预后的依据。放射性核素胶体显像99Tcm-胶体显像在黑热病可评价机体网状内皮细胞REC分布及其功能状态。评价骨髓造血活性及状态反映肝脏功能变化，判断脾功能亢进等方面有重要的参考价值。
黑热病治疗原则去除病因，支持、对症，预防。具体治疗方法包括：(1)贫血重者输血、纠正贫血；有肺炎、肝炎、心肌炎等并发症者积极给予相应处理；巨脾或伴脾功亢进，或多种治疗无效时应考虑脾切除。(2)病原药物治疗应用：经有效药物治疗后治愈率较高，一般不会再次感染可获得终身免疫。①五价锑化合物，包括葡萄糖酸锑钠和甲基葡萄糖胺锑。其在体内进入细胞穿过吞噬溶酶体膜在活性作用位点被还原成活性更强的三价锑剂，选择性的抑制利什曼原虫的糖酵解及脂肪酸氧化作用。疗效显著，复发较少，但降解物三价锑毒性较大且锑剂耐药病例逐年增多。本病例治疗效果佳，随访半年未见复发。②戊烷脒是直接作用于利什曼原虫DNA，优先与虫体动质DNA的AT序列结合，导致线粒体损伤使虫体死亡。是第一个用于治疗多价锑剂无效的药物，应用锑剂后应用该药可减少复发。常见不良反应有疼痛，低血糖症，疗程长，复发率高，排泄缓慢易造成中毒。③两性霉素B，一种含氮七烯类抗真菌类抗生素，与利什曼原虫细胞膜中的麦角固醇前体相结合，使细胞膜形成含水微孔，导致通透性增强细胞内物质外渗引起虫体死亡。疗效优于五价锑剂，但毒副作用大，有肾毒性，心脏毒性，发热，低血钾。近年来应用两性霉素B类脂质体注射剂于锑剂耐药者[14]，毒副作用明显小于两性霉素B，但价格昂贵。Olliaro等[15]单一和联合巴龙霉素，米替福新治疗显示使用时间短，耐受性强。其他抗真菌唑类药物如酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等，但药效实验差异较大，限制此类药物应用。④巴龙霉素是氨基苷类抗生素，作用机制是损害利什曼原虫体内生物大分子的合成和改变细胞膜特性，联合五价锑剂可提高治愈率。该药耐受性好，价格便宜，但见发热，呕吐，可逆的耳毒性等不良反应。⑤米替福新(Miltefosine)是烷基磷酸酯类抗肿瘤药物，抑制磷脂酰基胆碱的合成，破坏鞭毛薄膜，干扰糖基磷脂肌醇和烷基磷酸酯的生物合成。此药在印度已经取代耐药严重的锑剂，治愈率高达94%[16]。⑥三苯乙烯类药物他莫昔芬(Tamoxifen)常作为雌二醇受体调节剂应用于乳腺癌，作用机制不清，但对多种利什曼原虫有很高药效。咪喹莫特具有抗肿瘤活性，同时影响机体免疫功能药物，联合五价锑剂对皮肤利什曼原虫病治愈率90%，单用可见短暂治疗效果。⑦硝唑尼特是硝噻柳酸酰胺的衍生物，常作为驱肠虫药治疗绦虫病，还用于治疗隐孢子虫病和由肠贾第鞭毛虫所致的儿童腹泻。其特点高效，低毒，耐受性良好，广谱性和低价格，使其在临床应用有很好前景。对该药的进一步研究可以为人类提供更多的抗耐药寄生虫药物。⑧别嘌呤醇，系次黄嘌呤类药物，作用机制系由于与利什曼原虫次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶高度亲和性，掺入利什曼原虫的RNA导致其翻译的蛋白质发证错误，所以它有抑制作用无杀虫活性。但低毒，口服方便，价格便宜，与五价锑有协同作用，常联合用药。⑨反乌头酸，乌头酸酶的抑制剂，抑制原虫的能量代谢，体外与其他抗原虫药联用，能显著抑制细胞内原虫的转化与增值，动物实验研究抑虫率达97.5%，无明显不良反应，但需进一步实验观察。⑩西他马喹，为8-氨喹脲类化合物，作用原理不完全清楚，可口服，有明显消化不良，呕吐，肾毒性等不良反应。其他药物植物提取物如生物碱类：吲哚类生物碱，二萜类化合物：倍半萜，萘醌类，皂类及广泛存在于动植物中的抗病原微生物小分子多肽如贝类防御素、天蚕抗菌肽A、铃蟾抗菌肽。上述对不同株利什曼原虫都有药物活性，是未来治疗黑热病很有希望的药物。(3)药物靶标，把虫体内特有的维持生命必需的酶和特殊的生化反应路径作为药物靶标。如锥虫毒素还原酶、角鲨烯合酶、线粒体蛋白X，还有DNA拓扑异构酶、半胱氨酸蛋白酶等药物靶标，虽与人体有相似酶存在[17]，但应用高通量筛选法(HTS)对大量小分子化合物进行活性筛选成为抗利什曼原药物的有效途径。Kedzierski等[18]报道磷酸甘露糖变位酶(PMM)、鸟苷二磷酸甘露糖焦磷酸化酶(GDP-MP)为较为理想的药物靶点。(4)疫苗预防：应用在诱导T细胞免疫应答抗原的基因像克隆杜氏利什曼原虫的RACK基因、PP2C基因等进行杜氏利什曼原虫的基因疫苗的研究。还有同源的减毒虫体疫苗、异源的减毒虫体疫苗，但在有些免疫力低下的个体引起严重的损害，异源减毒活疫苗的交叉反应只在有些种系适用。研究将部分溶解的死虫体配合佐剂构成疫苗也有较好效果。cDNA文库的建立和重组疫苗为利什曼原虫感染预防提供了新办法，现进入临床应用。缺点是不能诱发对其他种类利什曼原虫感染的保护反应。白蛉唾液腺中的一些活性成分也可构建成疫苗。用它构建的质粒DNA疫苗有很强的保护作用，诱导产生迟发性变态反应。Folgueira等[19]报道在蛋白基因疫苗的研制方面RNA相关蛋白PUF可以识别利什曼抗原rLiPUF1和rLiPUF2，此类疫苗有潜在的研究价值。
黑热病临床表现多样，缺乏特异性，诊断困难，临床容易误诊。常继发多种感染[20]，如口腔炎及坏死性齿龈炎，合并血流感染少见。出现心肌、肾、关节等炎症而易被误诊为心肌炎、肾炎、关节炎；发热时间长、食欲缺乏、消瘦、盗汗、精神萎靡者，应与伤寒、肺结核鉴别；血液系统损害易误诊为异常组织细胞增生病、淋巴瘤、白血病、再生障碍性贫血等血液系统疾病；Ezra等[21]报道HIV患者可见合并感染黑热病，在非疫源性地区合并HIV感染极易漏诊、误诊[22]，应与马尔尼菲青霉菌、荚膜组织胞浆菌等深部真菌感染相鉴别。正确的诊断有赖于临床医师对该病的认识，关键是要结合流行病学史，行病原学检查特别是骨髓涂片检查。预防是要积极控制疫区疾病蔓延，治疗患病者和捕杀病犬；在白蛉活动季节喷洒DDV、敌百虫等药物以杀灭白蛉、防止其孳生。接种疫苗为控制疾病发展提供了重要途径。随着预防措施的加强，研究病原与相关疾病发生发展及开发研制疫苗的深入，相信不久的将来黑热病不再是困扰人畜的寄生虫疾病。
参考文献（略）
