如何应对我国基层卫生信息化建设中存在的问题

基层医疗卫生机构主要包括社区卫生服务机构（中心和站点）、乡镇卫生院和村卫生室 ，是我国省-市-县三级医疗卫生服务网络的基础。基层医疗卫生信息化是卫生信息化建设的基础，是以满足城乡居民基本卫生服务、居民健康档案管理、基本公共卫生服务、基层卫生机构管理、健康信息服务以及医疗卫生服务协同需求为目的的信息化系统。基层卫生信息化对于加强基层医疗卫生机构服务能力，提高医疗卫生管理部门应急指挥能力、宏观调控、降低医疗成本、合理配置卫生资源以及落实新医改的工作具有积极作用。它是区域卫生信息平台、城乡居民电子健康档案和电子病历数据资源中心的主要数据来源，是实现卫生信息系统高效统一、互联互通目标的重要途径。依据现有发展基础和需求，分析我国基层卫生信息化建设的成效和问题，提出今后一段时期内基层卫生信息化的发展方向，有利于指导和统筹我国基层卫生信息化的科学发展。

2000年左右 ，随着我国基层卫生服务体系的逐步建立和健全，特别是城市社区卫生服务机构的发展，基层卫生信息系统的研究亦随之快速发展。以信息技术应用的程度为标准，我国基层卫生服务信息化可以划分为四个阶段。

第一阶段是2000年前后，基层卫生服务信息系统大多是简易版的管理信息系统，系统功能以财务管理和行政统计为主，应用范围仅限于机构内部。

第二阶段是2003～2006年，伴随公共卫生信息网络的快速铺开，作为公共卫生信息网络的原始数据来源，基层卫生服务的信息化建设也得到大范围的普及和促进。但由于公共卫生信息网络内的系统大多是自上而下的垂直业务系统，如疫情直报、计划免疫信息系统等，这些系统间各自独立，数据上报以人工录入为主，主要是数据采 集功能。

第三阶段是2006～2009年，随着社区卫生服务“六位一体 ”功能定位的明确，基层卫生信息系统的功能与医院信息系统之间有了明确区分，一些地方亦陆续开展社区卫生服务机构内部的硬件、软件和网络建设以及以“双向转诊”“服务协同”为目的的小区域范围的互联。

第四阶段是2009年5，各地开始探索以电子健康档案共享为导向的基层卫生服务机构信息系统的互联互通。部分信息化基础较好的城市开始着手在市级或区级层面统一社区卫生服务机构的软件系统，推进居民健康档案的电子化和信息共享。与城市社区卫生信息系统近年的快速发展不同，农村基层卫生信息系统囿于资金、人才以及基础设施薄弱的影响，近年发展相对较慢，绝大部分地区尚停留在第一、二阶段。

2009 ，各地开始探索以电子健康档案共享为导向的基层卫生服务机构信息系统的互联互通。 2012 。《指导意见》用于规范和指导基层医疗卫生机构管理信息系统建设项目的实施，对我国基层卫生信息系统建设模式与目标提出了总体的要求：以提升基层医疗卫生服务能力、控制成本和费用、实施绩效考核的要求为目标，以省为单位，充分利用现有资源，统筹部署项目建设方案设计，组织系统开发和部署实施；鼓励发挥市场作用，探索改革政策环境、支撑体系和管理机制，逐步建立信息系统建设、维护、运行的长效发展机制。应用系统要求统一部署在县级或以上区域，配备必要的软、硬件和网络运行环境，为区域内各政府办基层医疗卫生机构、相关部门提供应用和数据存取服务。系统功能要求支持基本医疗卫生服务业务、 基层医疗卫生机构规范内部管理、医疗卫生监督考核和保障互联互通。

调查显示：全国有约 80%的社区卫生服务机构与乡镇卫生院具有上级部门配发的信息系统。 这些系统主要覆盖了疫情与传染病上报、妇幼保健管理、计划免疫管理、精神卫生管理以及慢性病管理等业务领域。配发部门涉及国家、省、市、县各类层级。各业务领域信息系统绝大多数以独立的直报系统存在，系统之间没有实现联通。2010 年之后，各地开展探索区域集中式的基层卫生管理系统，部分地区以省级统一规划并组织建设，福建、浙江、安徽、四川、甘肃、陕西等省份已试点建设了统一的基层医疗卫生机构管理信息系统，实现了6.5万个公立的社区、乡镇卫生院的信息化建设。东部地区省级平台建设率是40%，中部地区为37.5%，西部地区为7.69%。 在社区卫生服务机构已使用信息系统中，90.25%的系统包含 （部分或全部）健康档案管理功能和基本公共卫生功能，83.21%的系统含有健康信息服务功能，80.78%有机构运营管理功能，75.72%有基本医疗服务功能，68.95%。乡镇卫生院业务信息系统含有的功能与社区卫生服务机构类似70.0%以上的系统含有上述功能。基层卫生机构利用信息技术实际开展的业务中，实行门诊后结算的基层卫生机构有45.52%， 开展绩效考核的有27.31%，实行双向转诊的有19.60%，而实行临床路径、网上检验诊疗/结果查询、预约挂号的比例都比较低，分别为12.72%、4.30%、3.61%。

为深入了解我国基层卫生信息化建设的过程、经验以及问题，本研究选取了浙江省杭州市、宁波市、上海市以及陕西省咸阳市、甘肃省白银市等发展较为典型的地区进行了现场调研，并针对典型地区基层卫生信息系统的功能建设、推进方式以及应用情况进行了分析。

浙江、上海发达地区建设现状

上海、浙江等地建立起了较为完备的硬件和网络，研发了功能完善的社区卫生服务信息系统，系统功能包括电子人力资源管理系统（EHR）、健康体检、慢病管理、肿瘤早发现、孕产妇保健、儿童保健、计划免疫、体检管理、老年人管理、远程会诊、双向转诊、药品管理以及统计分析、绩效考核等应用模块。 以健康档案数据为基础的数据分析利用不断深入。如：在健康档案方面，医生能够快速查阅在不同医疗机构就诊历次诊断信息，作为健康档案的既往史清晰地展示出来；在健康信息服务方面，居民可以登陆到 EHR 查询中心，查阅自己的健康记录以及历次就诊信息、检查信息、体检信息和用药信息；在基本公共卫生服务方面，可以通过分析居民健康档案，对指标异常的居民及时进行健康干预和实时追踪；在医疗服务方面，当碰到社区无法处理的急难杂症时，社区医生可通过工作站网络预约到上级医院的专家门诊。

浙江省、上海市卫生信息化建设起点不同，各地区因地制宜，以当地医疗卫生资源特点为基础，针对居民需求开发了各具特色的社区卫生信息化服务。如：①诊间结算：杭州市江干区 8 个社区卫生服务中心及站点配备了相应的终端设备，使居民持有的市民卡开通了智慧医疗结算功能，为方便市民看病，提高服务效率，实现“边诊疗边付费”服务。②智能提醒功能：宁波市鄞州区和上海市长宁区均在此方面进行了有益的探索。智能提醒功能基于统一建设的临床知识库，主要包括合理用药、危机值管理、无线输液、诊疗规范等功能。鄞州区2家综合性医院和5家乡镇卫生院已经试点将其与社区医生工作平台进行了整合，通过智能配伍禁忌检测实现了对医生临床用药应用的过程控制。③自助式健康管理：上海长宁区建立的“医健通”平台支持居民在家进行健康自测，通过互联网技术将血压、血糖、血氧饱和度、心电、脉搏等指 标无线发送到“医健通”平台，自动生成健康测评报告。： ，通过与医院电子病历、 居民健康档案等系统无缝链接， 实时采集患者在诊疗期间产生的各类原始记录，、、、、，对医疗质量、医疗安全管理中的重点环节、关键指标实现全程监控，为决策者提供依据。⑤绩效考核系统：上海闵行建立了完善的绩效考核系统，实行的“双卡制”，将传统的公共卫生经费按人头支付的方式，改变为按工作绩效，包括数量、质量和满意度来分配。

欠发达地区建设现状

在基础设施建设方面，甘肃省在2013年建设了一个覆盖市、县、乡、村四级医疗卫生机构的卫生信息专网。新农合业务系统、健康档案业务系统、村卫生室业务系统、基层医疗卫生机构管理信息系统等4个业务系统正式接入专网运行。在基层卫生机构系统建设方面，陕西、甘肃都是由省统一配发了健康档案系统，用于基层机构为居民建设健康档案、开展慢性病管理工作。

2012年陕西省卫生厅统一招标采购，采用专线，建设以“省、市、乡”为体系的远程会诊，涵盖全省96个县级医疗机构，建立远程会诊管理办法，成立省医院远程会诊部门，统一在全省基层医疗机构建设。

近年来， 我国的基层卫生信息化建设快速发展，得到了国家和地方的高度重视， 已取得了一些成效，但目前的卫生信息化水平还不能满足基层的业务需求，在功能应用、建设模式、技术人才等方面仍然存在一些突出问题有待解决。

功能可用性不强，用户满意度低

基层信息系统覆盖率较高，但由于业务功能可用性不强，用户对系统并不满意。其主要表现：一是上级配发系统较多，各系统互不相通，数据重复录入，影响了工作效率。二是系统功能不全、功能“割裂”等现象明显。系统功能间缺乏交互，同类数据不能共享导致操作复杂。医务人员在手工与系统操作之间频繁切换，手工抄录，电脑录入等过程重复繁琐。三是系统功能以数据采集为主，辅助业务开展能力有限，用户系统使用兴趣不高。四是信息基础设施建设不完备，断网、网速慢等现象时有出现。已具备基层卫生信息系统的机构中近一半机构明确表示不能满足业务需求。

系统重复建设现象明显，数据迁移困难

各地试点推广集中式基层卫生信息平台之后，先期已使用了基层卫生信息系统的机构和地区面临投入浪费和数据迁移困难的问题。 其主要表现：一是先期购置的系统与统一配发的系统在数据结构、功能设计方面存在很大差异，数据难以迁移；二是后期统一配发的系统在系统接口设置、开放方面尚未将先期购置系统对接纳入统筹规划，基层机构本身也缺乏改造升级先期系统的能力。

数据采集工作量大，资源利用率低，系统缺乏智能性

电子健康档案作为基层卫生系统重要的信息资源，目前实际运用尚存在困难。一是采集不完备，多集中在一般信息、疾病预防控制信息或公共卫生信息等单个方面且数据多为静态储存而不能动态更新；二是数据格式和标准不统一，信息共享平台接口不开放，或地域、行政机构的壁垒造成各个机构之间数据交换与共享非常困难；三是健康档案所包括的条目信息片段化、碎片化特征突出，数据准确性、整合利用率较低。信息系统缺乏智能性，在辅助诊疗、绩效管理等方面功能缺乏，没有发挥信息技术提升基层卫生服务的管理效率和服务水平的功能。

缺乏相应技术人才和资金支持

缺乏专业技术人员。在市、区级以及机构层面，严重缺乏专业的信息系统管理人员，系统持续更新、维护难以为继。究其主要原因为没有专门的岗位编制，卫生信息管理人员在职称聘任、工资待遇等方面处于劣势。缺乏常规信息化建设资金。目前基层卫生信息化资金投入模式大多为省、市、区由财政投入资金统一开发系统。但市级以及下政府部门以及基层卫生机构都没有专门的卫生信息化年度预算，系统建设与运维费用大多从基建改造、其他行业信息化专项资金内列支。系统建设难以长期统筹规划，缺乏连续性。

缺乏顶层设计和统一规划

省、市、县不同层级统筹建设不同系统，系统缺乏接口，系统间沟通共享困难。统一配发系统后，对机构原有系统的改造、数据迁移缺乏技术指导与政策支持。系统间的数据共享应用缺乏法律与政策依据。系统应用对应的业务流程改造缺乏配套政策。部分地区建设和应用系统为上级考核驱动，而非业务需求驱动导致部分系统设计与业务结合不紧密，辅助业务开展能力有限，基层用户缺乏使用热情。

基层卫生信息化是整个卫生信息化的基础。基层卫生信息化发展不好，区域卫生信息化就将成为无源之水、无本之木。而目前从整体来说基层卫生信息化问题比较多，发展水平低，尚难以满足基层卫生人员的需求。将基层卫生信息化作为现阶段人口健康信息化建设重点势在必行。

研究出台符合基层业务需求的信息系统功能规范功能规范

应强调通过信息化的手段，满足业务需求、优化工作流程，提升工作效率；其次应倡导通过一套基层卫生信息系统协同基层卫生机构的各项业务工作。也就是说，这套系统既能满足医务人员的业务需要，又能满足县级区域平台的数据需要，同时还可以协同上级“烟囱”系统的数据需要，真正方便基层。加强各地的指导和测评，可以通过总结典型地区系统建设经验并推广，组织专家团队加强地方系统建设的指导，研制《基层卫生信息系统功能评价标准》，开展基层卫生信息化建设项目效果评价等措施，加强基层卫生信息系统建设，并引入临床决策支持功能。

加强基层卫生信息化投入产出研究

由于国内缺乏对信息技术价值评估方法学的研究，以及行业平均数据的调查和研究，所以对于信息技术在基层卫生服务机构以及医疗行业的具体价值体现无法进行详尽的描述，缺乏对信息技术客观规律的认识，也无法给政府在进行投资决策时提供有效的参考。政府应当提供科研资金对信息技术评估方法学进行深入研究，促进国内外的交流。此外还需要鼓励和支持公司或者非政府机构进行行业调查，获得行业平均数据，以了解整个医疗行业在信息技术方面的平均水平。只有了解面对不同的项目时采用合适的方法学进行评估，才能够正确、详尽地阐述信息技术的投资回报，也才能为各级政府以及医疗机构领导进行信息技术决策时提供借鉴参考。

进一步明确基层卫生信息系统建设模式

为克服信息孤岛，弥补基层卫生机构在人力、财力以及专业知识方面的不足，在建设模式上，应强调以省为单位，统筹部署项目建设方案设计，组织系统开发和部署实施，统一标准和规范，应用系统要求统一部署在县级或以上区域，配备必要的软硬件和网络运行环境，为区域内各政府举办的基层医疗卫生机构、相关部门提供应用和数据存取服务。统一硬件设备的措施如：采用一县一机房的部署模式，或者统一机房建设。统一软件系统的措施，、系统接口和基本功能的基础软件，以此来降低系统互联互通的壁垒，同时规范机构业务流程。基层卫生机构可以根据自身发展需求，在基础软件的基础上，开发和扩展功能，来满足个性化需求。

《中国医药导报》——我国基层卫生信息化建设成效与问题分析